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公認心理師試験用語集 : 医療保険・医療倫理

5 - 法律・行政保健医療に関する法律 > 24- 医療保険・医療倫理

 ここでは、「医療保険」、「心神喪失者等医療観察法」、「医療倫理」についてまとめます。


医療保険

 日本の医療保険制度は、国民であれば、被保険者として誰でも医療をうけることができる「国民皆保険制度」です。

診療報酬制度:

 診療報酬とは、個別医療サービスの公的価格であり、2年ごとに改定されます。患者は、保険医療機関・保険薬局で医療サービスを受け、医療費の自己負担を支払います。
 自己負担額は、「70才未満・現役並み所得高齢者は3割」、「義務教育就学前は2割」、「70才以上は2割」、「75才以上は1割」です。

 保険医療機関や保険薬局は「審査支払機関」に診療報酬を請求します。審査支払機関は、請求を審査した後に、保険医療機関・保険薬局への支払いを行い、医療保険者へは支払い請求を行います。
 医療保険者とは、医療保険料(税金)を徴収したり、保険給付を行う下記の団体のことです。

  1. 国民健康保険 :
     市町村、または 国民健康保険組合
  2. 被用者保険(雇用されている人):
     全国保険協会(協会けんぽ)、組合健保、共済組合
  3. 後期高齢者医療制度:
     75歳以上で加入。都道府県単位に設置された後期高齢者医療広域連合
公認心理師の診療報酬:

 公認心理師の診療報酬は、現行の臨床技術者等に相当し、下記のような医療サービスに対して適用されます。

「臨床心理・神経心理検査」、「通院・入院集団精神療法」、「精神科ショートケア・デイケア・ナイトケア」、「精神科リエゾンチーム加算」、「入院生活技能訓練療法」、「包括病棟」、「退院調整加算」など



心神喪失者等医療観察法

 心神喪失とは、「精神の障害により事物の理非善悪を弁識する能力またはその弁識に従って行動する能力のない状態(大審院判決)」をいいます。
 心神耗弱とは、欠如する程度には達しないが著しく減退している状況をいいます。
刑法第39」には、「心神喪失者の行為は、罰しない」、「心神耗弱者の行為はその刑を減軽する」とあります。

「心神喪失者等医療観察法」とは、心神喪失などの状態で重大な他害行為(殺人、傷害など)を行った者に対し、症状改善と再発防止、社会復帰促進を目的に継続的かつ適切な医療の確保とそのための観察・指導を行うことに関する法律です。

医療観察の流れの概要は下記の通りです。

  1. 心神喪失者の認定、刑の免除:
     検察庁・裁判所による認定
  2. 処遇の要否による審議の申し立て:
     検察官が地方裁判所に申し立て
  3. 鑑定入院医療機関での精神鑑定(医療観察法鑑定):
     鑑定医とは、審判において裁判所から鑑定を命じられた精神 保健判定医又はこれと同等以上の学識経験を有する医師をさします。
  4. 処遇要否の決定:
     地方裁判所裁判官1名、精神保健審判員(精神保健判定医)1名によって「a) 入院、b) 通院、c) 本法による医療を行わない」のいずれかに決定
     被害者等(被害者、配偶者、直系の親族)は、裁判所への申出によって、審判を傍聴することが可能。また、対象者(心神喪失者等)の氏名、住居、処遇決定内容と理由の通知を受ける事も可能(社会復帰を妨げるおそれがないと認められている場合)。

 「a) 入院」は、指定入院医療機関にて多職種行動チームによる医療を受けます。
 「b) 通院」は、保護観察所(社会復帰調整官)による精神保健観察を受けながら指定通院医療機関に通院します。

関連する者選任要件及び、役割
精神保健審判員 精神保健審判員は、精神保健判定医の名簿から選任されます。精神保健判定医は、精神保健審判員の職務を行うのに必要な学識経験を有する医師であり、厚生労働大臣が該当する者の名簿を「最高裁判所」へ送付します。
 精神保健審判員は、「精神障害者の医療に関する学識経験に基づき、その意見を述べなければならない」(第13条)とされ、裁判官と処遇を決定します。
精神保健参与員 精神保健参与員は、精神保健福祉士その他の精神障害者の保健及び福祉に関する専門的知識及び技術を有する者であり、厚生労働大臣が該当する者の名簿を「地方裁判所」へ送付します。
 精神保健参与員は、裁判所が必要な場合に、処遇の要否・内容について意見を聴かれ、審判に関与します。
社会復帰調整官 社会復帰調整官は、精神保健福祉士その他の精神障害者の保健及び福祉に関する専門的知識を有する者です。
 社会復帰調整官は、保護観察所に配置され精神保健観察を行います。また、裁判所や司法精神専門施設などの関係機関と調整したり、多職種と連携を図ります。


保健医療分野における倫理

 保健医療分野における倫理について説明していきます。

医療倫理について:

 医療倫理には、「医療倫理の4原則」として、「自律尊重原則」、「善行原則」、「無危害原則」、「正義原則」があります。


 また、臨床場面での倫理的問題の検討するときに有用な枠組みとして、「Jonsenの四分割法」があります。

  1. 【医学的適応】: 患者が医学的・看護的ケアからどれくらいの利益が得られるか?
  2. 【患者の意向】: 患者の選択権は、倫理上・法律上、最大限に尊重されているか?
  3. 【QOL】: Quality of Lifeのために、将来を予測し、治療の可否が十分に検討されているか?
  4. 【周囲の状況】: 治療において、家族の要因、医療者側の要因、経済的要因、宗教的・文化的要因、法的要因などの検討・考慮がなされているか?
患者の権利と義務について:

 患者には権利がありますが、同時に果たすべき義務もあります。
患者の権利には(世界医師会リスボン宣言)、「良質の医療を受ける権利」、「選択の自由の権利」、「自己決定の権利」、「情報に対する権利」、「守秘義務に関する権利」、「健康教育をうける権利」、「尊厳に対する権利」、「宗教的支援に対する権利」があります。

 患者の義務については、各医療機関で定められていることが多く、
「主体的な医療・療養への参加 (正確な情報の提供、疾病や治療、治療の限界の理解、希望の伝達)」、「他者を含めた療養環境の維持への協力」、「診察費支払い」などがあります。


患者と医療者の水平的・共同的関係:

 過去においては、患者と医療関係者の関係は、医師を頂点とした垂直的な関係でしたが、現在は、患者を中心とした水平的な関係に移行しています。
水平な関係において、患者と医療者が共同で治療の意思決定を行うことを「SDM(Shared Decision Making)」と呼びます。


エビデンスベースドメディシン(EBM):

 エビデンスベースドメディシン(EBM)とは、エビデンスに基づく医療行為の実施であり、治療効果と経済効果を検討するための方略とされます。
EBMの3要素とは、「1)科学的根拠」、「2)臨床上の経験・技能」、「3)患者の価値観」とされます。科学的根拠だけが強調されますが、3要素を考慮します。

(エビデンスベイストメディシン・エビデンスベイスドメディシンとも訳されています)


医療安全への取り組み:

 医療は生命財という1回性、不可逆性において価値が唯一無二となるものを取り扱うため、医療安全への圧力につねにさらされます。
 医療安全への取り組みの具体的な事項としては、医療安全管理室の設置などの「組織的取り組み」、インシデント報告などの「医療安全活動」、「感染対策」などが挙げられます。


医療記録の管理と保存:

 医師は患者を診断したら遅滞なく「経過を記録すること(診療録の記載)」を義務づけられています(医師法第24条)。
 また、診療録以外の検査記録、画像記録、手術予見、安全管理の体制確保の状況等を含む診断に関する諸記録は「2年間保存」が必要と定められています(医療法第21条)。
 診療録は、問題志向型記録(POMR: Problem-Orientated Medical Record)を用いるのが一般的であり、 「SOAP形式」で記載されます。

  1. S(Subjective Data):
     患者の会話内容などの主観的情報
  2. O(Objective Data):
     精神症状や行動などの客観的情報
  3. A (Assessment ) :
     生じている問題に対する治療者の分析、評価、見立て
  4. P (Plan) :
     治療計画


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